Toda clínica de saúde precisa ter um histórico do paciente para ter sucesso. Saber o que é um histórico e para que serve é fundamental. Ele consiste em um conjunto de documentos com todas as informações sobre o paciente, incluindo dados pessoais, relatos de saúde, procedimentos realizados, uso de medicamentos, exames feitos, doenças, tratamentos e outros dados relevantes.
Cada dado é guardado junto ao prontuário e deve ser preservado por pelo menos 20 anos para acesso sempre que necessário. Isso permite que, em cada consulta, o profissional tenha acesso a essas informações antes de prestar o serviço.
Para que serve o histórico do paciente:
O histórico do paciente é essencial para acompanhar todos os detalhes das condições de saúde, proporcionando o melhor atendimento possível. Isso gera confiança no profissional de saúde. Além disso, agiliza o processo, respeitando as necessidades do paciente e aumentando sua satisfação. Saiba mais aqui.
Com o histórico, é possível reduzir o tempo do serviço, pois todas as informações estão disponíveis, evitando a repetição de perguntas. Assim, o processo se torna mais rápido e eficaz, permitindo um atendimento mais humanizado. Veja como implementar aqui.
Com os dados em mãos, é possível averiguar o histórico de doença familiar, identificar comportamentos de risco, como uso de tabaco e álcool, revisar tratamentos anteriores realizados pela clínica ou outros profissionais, avaliar o andamento dos métodos escolhidos e observar fatores ambientais ou ocupacionais que podem influenciar a situação do paciente.
Manter o histórico atualizado é crucial, especialmente em casos de doenças mais graves. Isso beneficia tanto o profissional quanto o paciente, que se torna mais preparado ao ter acesso aos dados de sua saúde. Assim, o médico pode focar nas queixas do paciente.
Como montar um histórico eficiente:
Para ter um histórico de pacientes completo, siga algumas etapas importantes. O primeiro passo é registrar as informações básicas do paciente, garantindo uma identificação específica no documento médico. Inclua na ficha nome, idade, sexo, profissão, endereço, telefone de contato e outras informações de contato, como e-mail, WhatsApp, telefone de familiares.
Além disso, forneça dados sobre as condições físicas, como altura, peso, uso de remédios, consumo de substâncias tóxicas, tipo sanguíneo e prática de atividades físicas. Essas informações são usadas para fornecer um resumo das consultas. Manter essa ficha sempre atualizada evita problemas futuros com tratamentos sugeridos.
Outro fator importante é registrar a história médica pregressa, incluindo condições de saúde e doenças do paciente. Contudo, é fundamental incluir apenas informações relevantes, evitando dados irrelevantes. Registre consultas já realizadas, doenças crônicas, sintomas apresentados, diagnósticos feitos pela clínica e/ou outros profissionais, suspeitas clínicas, cirurgias realizadas, internações e tratamentos realizados.
Se necessário, inclua dados do sistema de monitoramento residencial, como MAPA e Holter, que ajudam na detecção de alterações na pressão arterial de pessoas com fatores de risco. Armazene dados históricos relatando males e fatores de risco de parentes. Pergunte sobre possíveis enfermidades na família, especialmente dos pais, ao montar a ficha do paciente.
Por que o histórico medicamentoso é importante?
O histórico medicamentoso é crucial, mostrando quais remédios foram usados antes de fazer novas prescrições. Isso é importante, pois alguns ativos interagem de formas diferentes, causando possíveis reações no organismo. Inclua todos os nomes de medicamentos e possíveis efeitos colaterais, prescrições médicas e detalhes relevantes sobre os produtos farmacêuticos.
Inclua também a percepção do paciente sobre procedimentos médicos e sobre o uso de remédios que não precisam de prescrição. Os exames são fatores que também devem estar contidos no histórico. Testes complementares, sejam laboratoriais ou radiológicos, ajudam a identificar o problema e devem estar disponíveis ao profissional sempre que necessário. Isso inclui radiografia, ultrassom, ressonância e exames sanguíneos.
Outras informações que devem fazer parte do histórico incluem os motivos que levaram o paciente a procurar ajuda médica e sinais que surgiram no corpo.
Como agilizar o processo de criação do histórico médico:
Como o histórico deve conter todas as informações importantes do paciente, é preciso contar com um sistema eletrônico de qualidade. Isso ajuda a manter tudo em um único local, protegendo os dados obtidos e facilitando o acesso sempre que necessário. Saiba mais sobre a Lei Geral de Proteção de Dados aqui.
Contar com um software de gestão, como o Controle Odonto, pode trazer vantagens para sua clínica. Isso permite reduzir o tempo de espera do paciente, melhorar a qualidade do atendimento, aumentar a segurança das informações e gerenciar o negócio sem prejuízos. Veja como um software pode ajudar no prontuário médico eletrônico aqui.
O histórico do paciente é fundamental para conhecer o estado de saúde dele, acompanhar procedimentos realizados e escolher os melhores métodos conforme as necessidades. Portanto, invista em um sistema que ajude a prestar um serviço com mais eficiência.
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